Si la diabetes tipo 2 con sobrepeso puede resolverse mediante cirugía metabólica ¿por qué algunos médicos no apoyan este tratamiento?

Porque desconocen que la cirugía de la diabetes, la cirugía metabólica, existe y ese desconocimiento les hace desconfiar.

Muchas veces, los cirujanos bariátricos nos preguntamos ¿cómo es posible que una cirugía con resultados tan espectaculares esté llegando tan lentamente a los pacientes? La resolución de la diabetes tipo 2 es un tema muy conocido y comprobado en la cirugía bariátrica y metabólica. Los pacientes dejan todo tipo de medicación, incluida la insulina en un porcentaje muy elevado, más con unas técnicas que con otras. Cuando la técnica es malabsortiba, como el bypass biliopancreático o bypass gastroileal, puede superar el 90% de resolución. Esto es una realidad. Sin embargo, cuando un paciente que tiene esta información acude a su médico para solicitarle consejo,  es frecuente que su doctor le diga que desconoce que esto pueda ser así, o lo que es peor, que esta cirugía no existe, que es mentira y que la diabetes no se puede "curar". Esta respuesta es frecuente y está relacionada con nuestra incapacidad transmitir nuestros conocimientos a todos y cada uno de nuestros compañeros. Necesitamos más tiempo y más medios para formar a doctores de muy diversas especialidades y situaciones geográficas. También debemos infundir la confianza respecto a las posibilidades, que todos juntos tenemos, de aproximarnos a una solución de la diabetes tipo 2, de cambiar el curso de una enfermedad crónica.

Nos cuesta admitir que se "cure" una enfermedad que consideramos crónica. Es un problema utilizar el término "cura". Por eso se prefiere el término  "resuelve" y por eso se ha definido lo que significa "resuelve": Normalizar la glucemia y la hemoglobina glicosilada, dejando la medicación. Cuando firmamos el documento de posicionamiento entre los miembros de las juntas directivas de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas (SECO), los cirujanos nos llevamos una grata sorpresa: los endocrinólogos no pretendían que "curásemos" a los pacientes, solo con que los mejorásemos y los pudieran controlarlos mejor era suficiente. Esto aun nos da más cancha. Tenemos más posibilidades de indicación y abre un campo muy importante de colaboración entre nuestras especialidades. Debemos pensar que los que firmaron ese documento, son personas abiertas, estudiosas y las cabezas de sus sociedades. Otros médicos son contrarios a la idea. Algunos temen perder pacientes, cuando lo que realmente sucede es lo contrario: ganan pacientes. Ganan pacientes a los cuales pueden hacer un seguimiento indefinido, estando dichos pacientes más sanos y felices para el resto de su vida. Resolver la diabetes de sus pacientes, proporciona un prestigio superior a los endocrinólogos, internistas o médicos en general, que son capaces de colaborar con un cirujano metabólico.

En 1995, un cirujano norteamericano, Pories, ya escribió un artículo que decía algo así: "¿quién lo iba a pensar? Una operación prueba ser la terapia más efectiva para la diabetes méllitus del adulto". (Pories: “Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus”. Ann Surg 1995; 222:  339-352.). Esto lo conocemos hace muchos años los cirujanos. Es una lucha titánica la que tenemos con otras especialidades para que lo asimilen. Tal es la situación que desde el años 2007, gracias a la habilidad de Rubino, un cirujano italiano formado en EEUU, los cirujanos han entrado en la política de las sociedades mundiales, entre ellas en la Federación Internacional de la Diabetes (IDF), con el fin de tener voz científica y social. Lo mismo hemos querido hacer en España los cirujanos de SECO.

En el años 2007, después de volver de dar Conferencias en el Congreso Latinoamericano de Cirugía de la Obesidad, donde este tema estaba estallando y ya no se podía parar, acudí a hablar con un prestigioso  endocrinólogo de la Facultad de Medicina de Zaragoza para pedirle consejo. Yo tenía una convulsión interna: ¿Cómo si yo puedo aplicar un tratamiento que resuelve la diabetes y todo el síndrome metabólico, no voy a aplicarlo? y si lo aplico ¿Cómo vamos a seleccionar a tantos pacientes en una sanidad pública que no puede asumir determinados gastos en un momento concreto? Yo tenía un dilema ético y así se lo manifesté al endocrinólogo. Él, entusiasmado, me contestó: "No es un dilema ético, es científico ¿qué técnica vamos aplicar? A estos pacientes hay que operarlos". Y continuó:  "por lo menos a los que han sufrido un infarto".  Entonces me enseñó unas diapositivas en las que demostraba como las expectativas de vida se minimizaban para los infartados con DMT2 y añadió: "Esto los médicos no  hemos podido  disminuirlo jamás, la evolución fatal sigue siendo la misma desde hace muchísimo tiempo".  Esto fija nuestro objetivo: disminuir el riesgo cardiometabólico, evitar infartos cardiacos, cerebrales, amputaciones de extremidades inferiores, cegueras, insuficiencia renales, impotencia, etc. ¿Cómo no vamos a esforzarnos por ello? ¿Cómo no vamos a aplicar una cirugía, que por el momento, es el único tratamiento que resuelve la diabetes tipo 2?

En Aragón tratamos de que esta cirugía se hiciera en la sanidad pública. Hicimos alguna aprueba; pero cuestiones económicas no han dejado crecer las indicaciones. La primera paciente que operé con indicación de cirugía de la diabetes, sin obesidad mórbida, la hice en el Hospital Royo Villanova y seguramente es la primera de España. Al no poder desarrollarnos en la sanidad pública tuve que aplicar el tratamiento en la sanidad privada; pero sigo luchando por fomentar este tipo de cirugía desde la vocalía de enfermedades y cirugía metabólica de SECO y desde mi propia persona siempre que puedo.

Esto es una lucha humana muy superior que el mero hecho de tener casos y estadísticas. Hay infinidad de artículos y experiencias que apoyan este tratamiento y entre todo, el propio posicionamiento de la IDF. Tenemos infinidad de datos que podríamos  ofrecer.  Los cirujanos estamos cansados de discutir cuestiones que algunos endocrinólogos aun no han asumido. El año pasado, yo estaba moderando una mesa de cirugía metabólica en el congreso SECO-SEEDO.  En un momento determinado un endocrinólogo empezó a criticar a un cirujano muy importante. Las críticas se estaban intensificando. El cirujano le dijo: "¿Usted ha hecho que alguno de sus pacientes dejase su medicación contra la diabetes? ¿Lo ha conseguido en uno solo?  Yo en cientos".

Este es un tema muy importante que la sociedad no se ha tomado en serio. Me gustaría que entres en www.doctorres.es y al final de la página piques en mi Facebook o en el canal de YouTuve. Puedes ver la noticia de la TV del día mundial de la diabetes y varios testimonios. Te recomiendo que escuches como mínimo el de Félix Rueda. Real como la vida misma. Esto no tiene truco como las estadísticas. Esto son vivencias humanas. Cuando has sentido y has interiorizado una experiencia como estas adquieres un compromiso, adquieres la obligación de ofrecer el mismo tratamiento a otras personas. No te puedes parar. Debes tratar de mejorar la terapéutica que tenias, la que tienes y la que tendrás.

Día mundial de la diabetes 14/11/2013.

POSICIONAMIENTO DE LAS SOCIEDADES SECO-SEEN-SEEDO-SED SOBRE LA CIRUGÍA METABÓLICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO-2

 

Definición

 La cirugía metabólica consiste en la aplicación de los procedimientos quirúrgicos encaminados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y de los factores de riesgo cardiometabólicos susceptibles de mejoría.

 

Indicaciones

1.- La cirugía metabólica está indicada en pacientes con obesidad (IMC ≥ 35 kg/m²), especialmente si la diabetes o sus comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico (nivel de evidencia B).

 

2.- Aunque no recomendamos de manera indiscriminada la cirugía metabólica en DM2 con  IMC 30-35 kg/m², debido a insuficientes datos a largo plazo sobre reducción de morbi-mortalidad cardiovascular y/o disminución de complicaciones microvasculares (nivel de evidencia E), se puede plantear su aplicación en ciertas situaciones.

 

2.1.- Analizando la experiencia positiva de algunas series de casos y ensayos clínicos pequeños a corto y medio plazo en la mejoría del control glucémico y de las comorbilidades asociadas, consideramos que podrían ser candidatos a cirugía metabólica los pacientes con DM2 e IMC 30-35 kg/m² que cumplan los siguientes requisitos:

 

·         Pacientes en los que, habiendo sido evaluados por un endocrinólogo en el contexto de un equipo interdisciplinar, se haya descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2 (diabetes tipo 1, LADA, MODY…)

 

·         Que muestren un deterioro progresivo del control glucémico (HbA1c > 7,5 %) a pesar del tratamiento convencional optimizado y en los que, especialmente, coexistan otras comorbilidades mayores no controladas adecuadamente (dislipemia aterogénica, HTA, apneas obstructivas del sueño).

 

2.2.-La inclusión de pacientes fuera de estos criterios debe formar parte de protocolos de investigación bien diseñados y controlados, confrontados a tratamientos convencionales basados en cambios del estilo de vida y tratamiento farmacológico habitual.

 

3.-Conviene señalar que las tasas de remisión son menores cuando el diagnóstico de la diabetes supera los 10 años, el paciente sigue tratamiento con insulina y existe evidencia de escasa reserva pancreática.

 

Criterios de remisión

Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados tras la cirugía metabólica.

 

En cualquier caso la cirugía debe contribuir en la totalidad de los casos a conseguir alcanzar las metas mínimas de buen grado control metabólico (con/sin tratamiento activo coadyuvante): HbA1c < 7 %, cLDL < 100 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL, cHDL > 40 mg/dL (hombres) y > 50 mg/dL (mujeres), así como de PA < 140/80 mm Hg.

 

Los criterios de remisión de la DM2 propuestos en este posicionamiento son los mismos que los establecidos por consenso por un grupo de expertos endocrinólogos, cirujanos bariátricos, onco-hematólogos, y educadores en diabetes (Buse et al, 2009).

 

 

Remisión parcial	HbA1c no diagnóstica de DM (< 6.5%). Glucosa basal 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l). Ausencia de tratamiento farmacológico. Al menos un año de duración.
Remisión completa	HbA1c “normal” (< 6%). Glucosa basal < 100 mg/dl (< 5.6 mmol/l). Ausencia de tratamiento farmacológico. Al menos un año de duración.
Remisión prolongada	Al menos 5 años de remisión.
Mejoría                              HbA1c < 7 %, con tratamiento farmacológico

 

Técnicas quirúrgicas

La cirugía metabólica debe ser realizada por un cirujano bariátrico experto (según criterios de competencia aceptados por SECO), cuya técnica quirúrgica comporte una mortalidad < 1 %, una morbilidad < 10 % y un índice de reintervenciones < 2 % anual.

 

La cirugía metabólica debe basarse en técnicas ya conocidas, pudiendo adaptarse a las nuevas condiciones de peso y control metabólico que necesite el paciente. Los procedimientos novedosos deben formar parte únicamente de ensayos clínicos estructurados.

 

La cirugía metabólica debe realizarse en el contexto de una colaboración interdisciplinar que agrupe, con los cirujanos bariátricos, a otros especialistas con los que compartir experiencias y resultados: endocrinólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas, radiólogos, investigadores básicos y clínicos, etc.

 

 

Consideraciones finales

Las sociedades científicas firmantes del presente documento consideran la necesidad de valorar la incorporación progresiva y racional de la cirugía metabólica como un tratamiento alternativo eficaz en los algoritmos de tratamiento escalonado de la DM2.

 

Bibliografía

·         American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013 (Position Statement). Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): S11-66.

·         Buse JB, Caprio S, Cefalu WT et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009;32:2133-5.

·         Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: 628–42.

·         Lecube A, Burguera B, Rubio MA; Grupo de Trabajo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GOSEEN). Breaking therapeutic inertia: should metabolic surgery be considered one more option for the treatment of type 2 diabetes mellitus? Endocrinol Nutr 2012;59:281-3.

Definitivamente, sociedades médicas relacionadas con la endocrinología y la nutrición apoyan la cirugía de la diabetes.

Resulta sorprendente ver como los pacientes diabéticos tipo 2 dejan su medicación, incluida la insulina, después de la cirugía. Una intervención laparoscópica  de 30 minutos, que nosotros realizamos en la clínica Montpellier, sin dolor, con una estancia en la clínica de 48 horas y una vuelta al trabajo en 7 días permite resolver la diabetes tipo 2 asociada a sobrepeso u obesidad.  No solo eliminamos el azúcar, también el colesterol, los triglicéridos, la hipertensión, el ácido úrico, los ronquidos, etc, mejorando la calidad de vida, la salud y la supervivencia de los diabéticos.  Por regla general hacemos un tipo de bypass que permite comer normal y resolver las patología porque absorbemos menos azucares, menos grasas y adelgazamos.

Aun resulta más sorprendente encontrar la oposición de algunos médicos a este tratamiento. Sin embargo, dicha oposición va desapareciendo poco a poco cambiando la opinión hacia la indicación del tratamiento instrumental en lugar del médico cuando se agota esta última vía.

El Dr. Resa, de clínica Montpellier de Zaragoza, como representante de cirugía de la diabetes de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas, ha estado promoviendo la cirugía de la diabetes en los últimos años, convirtiéndose en uno de los líderes nacionales en este tipo de intervenciones.  Con la operación para la diabetes practicada en clínica Montpellier, más del 90% de los pacientes resuelven su diabetes y se muestran tremendamente felices por ello. Estos resultados fueron presentados por el equipo del Dr. Resa en el congreso mundial de endocrinología. El año pasado el Dr. Resa fue requerido para presentar su técnica y el éxito de la misma en el congreso mundial de cirugía de la obesidad y recientemente, el Dr. Resa  fue invitado a presentar su nueva técnica en el congreso latinoamericano de cirugía de la obesidad, donde su técnica fue elogiada recibiendo múltiples solicitudes de cirujanos para formarse con él.  De este modo, la cirugía de la diabetes se va promoviendo a nivel científico, siendo Dr Resa uno de nuestros representantes más internacionales y de mayor prestigio nacional. Su esfuerzo, junto al de otros miembros de diferentes sociedades médicas, ha permitido firmar un documento de consenso  para regular las indicaciones y la práctica de la cirugía de la diabetes en España. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española de Diabetes y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad han visto oportuno apoyar este avance técnico y científico.

Aunque las población no esté al tanto de este tipo de cirugía y algunos médicos no conocen la indicación, las sociedades médicas están haciendo un gran esfuerzo por difundir la idea de que los diabéticos tipo 2 con más 15 kg de sobrepeso que les resulte difícil el control de su glucemia, pueden resolver su diabetes mediante una operación. Ahora bien, las sociedades médicas han sido tajantes, la intervenciones las deben realizar cirujanos expertos según los criterios de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas. En este sentido, el Dr. Resa en clínica Montpellier de Zaragoza ofrece el máximo nivel de tratamiento, siendo un experto en cirugía de la obesidad y la diabetes, un líder nacional e internacional en cirugía sin reducción de estómago.

Sociedades y profesionales de la medicina impulsando la cirugía de la diabetes

2º Congreso Mundial del Tratamiento Quirúrgico de Diabetes Tipo 2

Desde la fecha de este congreso, hace casi 2 años, los aconteciemientos en cuanto a la difusión de la cirugía de la diabetes o cirugía metabólica se han precipitado. En todos los congresos de cirugía bariátrica y en la mayoría de endocrinología y nutrición se ha empezado a difundir los cirtrios de indicación, mecanismos de acción de las operaciones para la diabetes y los resultados optenidos en los pacientes operados por padecer diabetes tipo 2. Aquí hacemos referencia a una noticia que marcó un punto de inflesión en la información de este nuevo tratamiento de la diabetes tipo 2.

HEALTHEUROPE.ORG, Sábado 23 Julio 2011-08-03

Durante el 28 al 30 de Marzo 2011 se reunieron múltiples expertos de varias disciplinas en el 2º Congreso Mundial de Terapias Intervencionistas para Diabetes Mellitas Tipo 2 (2nd WCITD) para revisar las últimas investigaciones sobre la cirugía bariátrica como opción terapéutica.  Los 3 días de reunión, con la participación del Colegio Médico de Weil Cornell, el Hospital Presbiteriano-Centro médico Weil Cornel en Nueva York y la Fundación Lorenzini en Milan, reunió a médicos, científicos y políticos de más de 60 países. El director del congreso fue el  Dr. Francesco Rubino, una de las mayores autoridades mundiales en cirugía bariátrica para la diabetes. El primero fue la Reunión de Cirugía de la Diabetes en Roma en 2007, seguido por el 1º Congreso Mundial de Terapias Intervencionistas para Diabetes Mellitas Tipo 2 en Nueva York en 2008 (1st WCITD). Este último congreso fue diseñado para especialistas en el campo de la endocrinología, diabetes, cirugía bariátrica y metabólica, cardiología, epidemiología, gastroenterología, medicina interna, medicina de familia, farmacología, nutrición y salud pública.

Durante la reunión la IDF (Internacional Diabetes Federation) presentó su postura oficial que asegura un puesto al papel de la Cirugía bariátrica en la salud pública, desde un punto de vista clínico y socioeconómico, en el contexto de un muy bajo consumo global (Lancet 2011; 378:108-10). La guía de NICE recomienda que tienen indicación de Cirugía Bariátrica los pacientes con IMC (Indice de Masa Corporal) de 40 o más, o de 35 con alguna comorbilidad como la Diabetes, lo cual está en revisión y se prevé la inclusión de pacientes con IMC menor. Desde la reunión de Roma del 2007 se ve como posibilidad intervenir a pacientes con IMC de 30 a 35 y diabetes tipo 2. Así mismo informa de la necesidad de intentar medidas no quirúrgicas antes de la cirugía.

El representante de IDF, el Dr. Paul Zimmet, señaló la importancia de la Cirugía Metabólica para los pacientes diabéticos en el mundo desarrollado, por lo cual los especialistas en Diabetes de todos los continentes están deseando conocer más sobre esta prometedora opción terapéutica.

El Dr. Resa, pionero en este tipo de cirugía, participó en el primer congreso de Nueva York en 2008 aportando pacientes a una estadística mundial que pretendía recoges los primeros resultados de resolución de diabetes mediante cirugía metabólica. En 2011 puso en conocimiento el diseño de una nueva intervención menos agresiva, más rápida y eficaz para operar la diabetes tipo 2, el bypass gastroileal, una operación de 30 minutos de ejecución, sin dolor, con rápida recuperación y 48 horas de estancia en la clínica.

http://www.rcseng.ac.uk/news/docs/BariatricReport.pdf.ac.uk/news/docs/BariatricReport.pdf (accessed July 20, 2011

http://www.healtheurope.org/index.php?option=com_content&task=view&id=189&Itemid=0

Cirugía de la diabetes tipo 2, una realidad ya.

En el último año, algunos cirujanos del mundo hemos empezado a operar pacientes con diabetes tipo 2 con exceso de peso; pero no obesos mórbidos. Los resultados son estremecedores. La resolución de la diabetes es tan drástica y rápida que es imposible resistirse a solucionar este problema mediante la cirugía. La satisfacción de los pacientes es extraordinaria y nunca hemos conocido en una cirugía una euforia de los operados semejante por el resultado obtenido. Muchos pacientes lo consideran como milagroso. Como es el caso de Gaspar, un paciente de Barcelona que nos contó su experiencia en un el blog cirugiadiabeteszaragoza.blogspot.com y ahora, impulsado por el deseo desinteresado de que todo el mundo tenga información de la cirugía de la diabetes se encuentra diseñando su propia página de web. Desde su alegría, por el cambio de vida que a supuesto operarse de diabetes en todos los aspectos que su vida, no entiende como existe más información sobre la cirugía de la diabetes. No entiende como los endocrinólogos y los médicos de familia no tienen conocimientos sobre esta posibilidad de tratamiento, o si lo tienen como no lo aplican. El se desplazó hasta Zaragoza para operarse en la clínica Montpellier con nuestro equipo. Recientemente, hemos recibido visitas de varios endocrinólogos e internistas en nuestros quirófanos y han podido comprobar como una intervención de diabetes nos cuesta unos 30 minutos, con mínima agresividad, mínimo riesgo y una recuperación muy rápida y sin dolor. Creemos que este es el camino para que los médicos terminen convenciéndose de que la cirugía metabólica no es peligrosa.

Mientras tanto, los pacientes irán difundiendo sus opiniones, las cuales irán calando en la sociedad a través de sus conocidos y sus propios médicos. Aquí os trascribo uno de los tantos testimonios que recibimos alabando el resultado de la operación de diabetes:

“Hola amigos, soy Laureano, cumpliré en Mayo 55 años, llevo 9 meses operado y pienso que es la mejor decisión que he tomado en mi vida.

Arto de mi enfermedad, (llevaba 18 años de diabeto), y siendo mi carácter y voluntad incompatibles con la misma, una vez consultado con el doctor. Resa, tome la decisión de operarme.

Cuando acudía a la consulta del endocrino que habitualmente controlaba la evolución de la diabetes, salía con la moral por los suelos, mi hemoglobina glicosilada, inyectándome 2 veces al día insulina y tomando 2 pastillas de merformina, adquirió valores de récord, 11,8 los trigliceridos en mas de 1000, colesterol, hipertension... pasaba 106 kilos y mido 1,68.

Hoy después de 9 meses de la intervención, peso 79 kilos, la hemoglobina glicosilada, esta en 5,4 sin inyectarme nada de insulina, no tomo merformina, ni pastillas para el colesterol, lo único que me ha quedado como secuela, es la tensión un poco alta, que comparado a como estaba (gloria bendita).

Hago deporte habitualmente, pero no por obligación sino porque a mi cuerpo le apetece, me lo pide, en octubre hice el camino de Santiago desde Roncesvalle, en bicicleta y el lunes 21 salgo para Córdoba con unos amigos soy de Huelva.

Cuando practico sexo con mi esposa, dice que parece que esta con otro, y siento celos de mi mismo.

Mi vida es otra, mi autoestima a tope, mi enfermedad curada, como mas que antes de operarme y sin remordimientos ni engordar, el único inconveniente es el dinero que te gastas en papel higiénico, porque dependiendo de la cantidad que comas, así visitaras al señor Roca, ya sabéis (como come el mulo .... ).

A los diabeticos tipo 2, ni os lo penséis, poneros en manos del doctor Resa, que siendo un magnifico cirujano, es persona sencilla y agradable como buen maño.

Un saludo afectuoso desde el sur Laureano.”

Cirugía de la diabetes tipo 2, problema ético frente a problema científico.

El Dr. Resa, coordinador de la Unidad de Cirugía de la Obesidad y el Metabolismo de la Clínica Montpellier de Zaragoza y cirujano bariátrico del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, haciendo eco de los conocimientos que en el mundo se estaban desarrollando, presentó a finales del 2007 los resultados de sus pacientes diabéticos obesos mórbidos con una resolución de la diabetes en más del 97 % de los casos. En septiembre de 2008 aportó sus resultados de diabéticos operados no obesos mórbidos a una estadística de cooperación mundial que el Dr. Rubino presentó en el primer Congreso Mundial de Cirugía de la Diabetes celebrado en New York.

Pero lo más convincente ha sido ver como pacientes del Dr. Resa presentaban su testimonio ante el público en una sesión celebrada el 5 de febrero de 2009. Aquí no se trataba de datos, no había cifras, se trataba de personas que han dejado de precisar tratamiento, que han ganado en calidad de vida y como ellos mismos manifiestan “han nacido de nuevo el día que se operaron”.

Ya conocíamos que personas muy obesas con patologías asociadas a su obesidad podían encontrar una solución a sus problemas mediante la cirugía bariátrica, la que se ha venido llamando: “Reducción de estómago”. Lo que no sabíamos y en la actualidad se nos está comunicando en sesiones como la que el Dr. Resa presentó en la Clínica Montpellier es que la diabetes puede tratarse con esas mismas operaciones, modificadas para tratar pacientes menos obesos.

En el año 1995 Pories publicaba un retador artículo en el que se preguntaba, tras observar los resultados en los pacientes operados de obesidad, si quizá fuese la cirugía el tratamiento más efectivo contra la diabetes. En el año 2004 Rubino publicaba los resultados de la exclusión duodenal en modelo animal con diabetes tipo 2 y en 2008 sugería la cirugía como un nuevo tratamiento para la diabetes.

Posteriormente se han sucedido las experiencias y publicaciones en el mismo sentido como la de Gan, Dixon, Boza etc.

Los cirujanos de todo el mundo estamos apreciando, sobre pacientes individuales, sobre nuestros pacientes, sobre personas, que la cirugía metabólica soluciona la diabetes tipo 2. Sin embargo, los sistemas de salud y compañías de seguros se encuentran reacios a incorporal esta cirugía a sus catálogos de prestaciones, a pesar de que se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico de un diabético es más barato que el tratamiento médico. El problema estriba en el hecho de que el porcentaje de personas de una población que sufre diabetes tipo 2 es tan elevado que no se podría atender su demanda. Si en nuestro sistema público tenemos listas de espera de obesidad mórbida, cuando esta se da en menos del 1% de la población española ¿Qué sucedería si se atendiese a un 7% de los españoles que pueden suponer los diabéticos? Evidentemente, hay que limitar las indicaciones de esta cirugía. Y aquí surge el dilema ético de un cirujano y en particular el del Dr. Resa ¿Cómo no aplicar la cirugía que sabemos está solucionando un problema? Y si la aplicamos ¿Cómo dar la mejor atención si no podemos ofrecerla a todos, o lo que es peor a nadie?

Cirugía de la diabetes tipo 2 en pacientes no obesos mórbidos, algo más que adelgazar.

En el año 2006 un investigador Italiano afincado en EEUU, el Dr. Rubino, trabajando con ratas genéticamente diabéticas confirma nuevamente que una bypass soluciona la diabetes y que al revertir el bypass, al deshacer el bypass, las ratas se vuelven otra vez diabéticas. Lo más asombroso es que en este caso las ratas no eran obesas, por lo tanto la resolución de la diabetes no está únicamente ligada al adelgazamiento, sino a algún otro mecanismo, como ya se sospechaba. Puesto que la derivación del duodeno, de modo que la comida no pase por el, soluciona la diabetes y la reoperación para volver a reestablecer el paso de la comida por el duodeno vuelve a generar diabetes en las citadas ratas, hace pensar que en el duodeno pudiera producirse algún mecanismo de “sobresaturación” que actuase interceptando la acción pancreática o que el paso de la comida a una zona distal del intestino estimulase la función pancreática. No se conoce por el momento como se mediaría el mecanismo en el intestino proximal, en el duodeno. Sin embargo, la posibilidad de existir un mecanismo que parta del intestino distal ya era relativamente conocida, a través del efecto de las incretinas. En 1902 Bayliss y Starling fueron los primeros en describir la conexión hormonal entre el intestino y el páncreas demostrando que la mucosa intestinal contenía secretina que provocaba la estimulación de la secreción exocrina del páncreas. En 1979 Creutzfeldt definió las incretinas como hormonas intestinales que estimulaban la secreción de insulina después de la llegada de nutrientes al intestino. Hoy se conoce que las incretinas se secretan en las células L del intestino delgado distal y colon. De ellas es la GLP-1 (7-37 y 7-36) la que más interés tiene en relación a su acción sobre el páncreas y a la mejoría de la diabetes. La GLP-1 estimula la secreción pancreática de insulina, mejora la acción de la insulina y reduce la resistencia a la insulina en le adiposito; pero además, incrementa la neogénesis de las células beta del páncreas, estimulando la diferenciación de las células beta progenitoras y la proliferación de las células beta, y en hígado, músculo y tejido adiposos tiene acciones "insulinomiméticas" directas para inducir lipogénesis y glucogénesis. El hecho de que la GLP-1 pueda estimular la producción de células beta pancreáticas, las células que producen la insulina, es muy sugestivo para pensar que la diabetes tipo 2 pudiera llagar a curarse, no solo resolverse, con la cirugía ya que la “sobre-estimulación” de la secreción de la GLP-1 en el intestino distal que proporciona el bypass “sobre-estimularía” de forma constante la repoblación de las células beta. Hay que advertir, que la acción de la GLP-1 es muy corta puesto que su vida media es muy breve al ser eliminada por la acción de la dipectil peptidasa IV (DPP-IV). El conocimiento de los citados fenómenos, ha hecho que diferentes laboratorios farmacéuticos hayan iniciado investigaciones y desarrollado medicamentos encaminados a tratar la diabetes tipo 2 en dos líneas: la producción de análogos a la GLP-1 y la producción de inhibidotes de la DPP-IV.
Los médicos, ya conocían el efecto de las incretinas desde hace mucho tiempo. Nauck lo describe en 1986 en un artículo de la revista Diabetology. La infusión de glucosa intravenosa en sujetos sanos, estimula la producción de insulina de un modo mucho menor que la sobrecarga de glucosa oral. Aproximadamente a los 60 minutos de iniciadas ambas pruebas se produce el máximo pico de producción de insulina. En los pacientes estimulados con glucosa intravenosa la insulina asciende a 0,1 nmol/l frente a los 0,6 nmol/l de la estimulación oral. La ingesta está contribuyendo a la mayor secreción de insulina y esto es debido al efecto de las incretinas, al efecto incretin. Este mismo efecto se produce en los diabéticos tipo 2; pero desafortunadamente, el efecto incretinas está disminuido en estos pacientes y la secreción de insulina mermada.
De este modo, las investigaciones del Dr. Rubino, relacionadas con el efecto incretin, concluyen que el bypass de un segmento corto de intestino proximal resuelve la diabetes tipo 2, independiente del volumen de la ingesta o malabsorción yl bypass del intestino proximal debe considerarse en el tratamiento de la diabetes tipo 2 al contribuir en la fisiopatología de la misma. Estas ideas, abren la posibilidad de operar a diabéticos no obesos mórbidos. En el año 2007, el Dr. Rubino, reúne en Roma a los endocrinólogos y cirujanos más influyentes del mundo en este tema y concluyen que “la cirugía gastrointestinal puede ser apropiada para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes entre 30 y 35 de BMI (Índice de masa corporal) que no tengan un control adecuado mediante el estilo de vida y el tratamiento médico”.