El ejercicio físico de intensidad moderada el ideal contra la diabetes.

El ejercicio físico de intensidad moderada reduce la grasa almacenada alrededor del corazón, en el hígado y el abdomen de las personas con diabetes mellitus tipo 2, incluso en ausencia de cualquier cambio en la dieta.

El ejercicio físico se recomienda para las personas con diabetes, pero sus efectos en los diferentes depósitos de grasa en el cuerpo no estaban claros. Para salir de esta duda, se han evaluado los efectos del ejercicio sobre la acumulación de grasa en órganos específicos y la función cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de cualquier otro estilo de vida o cambios en la dieta. Los pacientes fueron sometidos a exámenes de resonancia magnética antes y después de seis meses de ejercicio de intensidad moderada por un total de entre 3 y 6 horas por semana. Los resultados de la resonancia magnética mostraron que el programa de ejercicios condujo a una disminución significativa en el volumen de grasa en el abdomen, el hígado y alrededor del corazón, todos ellos relacionados previamente con un mayor riesgo cardiovascular.

Los hallazgos apuntan a un papel importante de la imagen en la identificación de un tratamiento adecuado para los pacientes con diabetes tipo 2, que la Organización Mundial de la Salud sitúa como la séptima causa de muerte en el mundo en 2030.

En este sentido, una radióloga del equipo del Dr. Resa ha realizado correlaciones de imagen ecográficas con imágenes intraoperatorias. Es un hallazgo general que los pacientes con diabetes presenten mayores depósitos de grasa intraabdominal, sobre todo en epiplon e hígado, que  de grasa periférica. Si en el obeso mórbido existe una correlación entre el panículo adiposo del tejido celular subcutáneo y el epiplon, en el diabético se dan un epiplon muy grueso con subcutáneo normal o delgado. Igualmente sucede con el hígado. También, la medida de la carótida nos da idea del alto riesgo cardiometabólico de los pacientes diabéticos. Los métodos de imagen están ofreciéndonos más posibilidades de control evolutivo en el paciente con síndrome metabólico, especialmente diabéticos tipo 2.

El bypass produce la remisión del síndrome metabólico.

El bypass gástrico laparoscópico en los pacientes obesos es un procedimiento seguro que reduce un porcentaje significativo y sostenido del exceso peso, lo cual que predice una alta tasa de remisión del síndrome metabólico y permite la interrupción de la terapia con medicamentos, según un artículo publicado en la revista Diabetología y Síndrome Metabólico.

Se ha demostrado que el bypass con un asa biliopancreática de 200 cm en pacientes obesos se asocia con una alta tasa de remisión de la diabetes y mejora del control metabólico. El estudio evaluó el peso corporal, índice de masa corporal, porcentaje de exceso de IMC perdido, glucosa en ayunas, presión arterial y el perfil lipídico hasta 36 meses después de la cirugía. Los pacientes fueron seleccionados de la base de datos prospectiva de pacientes referidos para cirugía bariátrica en el servicio de cirugía del Centro Hospitalario de Entre Douro e Vouga, Portugal.  La base de datos incluyó 696 pacientes que se sometieron a bypass gástrico laparoscópico, de los cuales 153 pacientes cumplieron con los criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico y se sometieron a LRYGB para el tratamiento primario de la obesidad.  Las características de los pacientes en el momento de la cirugía fuero: 84,3% de mujeres (n = 129), una media de edad de 48,5 ± 0,7 años y un IMC medio de 44,3 ± 0,5. Todos los pacientes cumplieron con al menos tres criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico con el 66,0% (n = 101) que toman medicamentos anti-diabéticos, el 78,4% (n = 120) se presentaron con hipertensión y el 44,3% (n = 66) dislipidemia.

Después de la cirugía, e IMC se redujo a 32,7 ± 0,4 a los seis meses, alcanzando su máximo a los 12 meses (30,8 ± 0,4). El porcentaje de exceso de IMC perdido aumentó después de la cirugía de 63,5 ± 1,5% a los seis meses, a 73,4 ± 1,7% a los 12 meses. También hubo una mejora significativa de todos los parámetros analíticos de la glucosa en ayunas, presión arterial sistólica y diastólica, y triglicéridos, así como un aumento en los niveles de HDL-colesterol, que se utiliza en el diagnóstico de síndrome metabólico. 

Además, la tasa de abandono de los medicamentos de uso a los 36 meses después de la cirugía fue de 51,2% para los anti-diabéticos, el 44,6% de los anti-hipertensivos y 64,3% para los medicamentos anti-dislipémicos.

El número de pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de la EM se redujo gradualmente y de manera significativa después de la cirugía de bypass gástrico, la tasa de remisión de la EM fue del 32,7% (n = 103) a los seis meses, el 69,7% (n = 43) a los 12 meses. La prevalencia del síndrome metabólico en nuestra población de pacientes sometidos a la cirugía bariátrica fue del 22% antes de la cirugía y se redujo a 4.4% 36 meses después de bypass gástrico.

Los cirujanos seguimos dándole vueltas a este tema constantemente y los endocrinólogos, internistas y médicos en general siguen presentando cierta oposición a la cirugía. Hace muchos años, los cirujanos hemos demostrado que el mejor tratamiento para el síndrome metabólico, o simplemente la diabetes tipo 2 junto a la obesidad, es la cirugía bariátrica o metabólica. En 1995 ya se publicó el primer trabajo, con resultados de pacientes tratados hacía más 14 años, en el que se planteaba que la cirugía de la obesidad era el mejor tratamiento para la diabetes, en el propio título del artículo. Un estudio grandioso analizando un conjunto muy importante de artículos (metanálisi) aseguraba la eficacia de la cirugía bariátrica y clasifica como de mejor resultado las técnicas que disminuyen la absorción, como puede ser el bypass gástrico; pero posiciona aun mejor el bypass biliopancreático como el que realizaba el Dr. Resa o el actual bypass gastroileal. En la actualidad el bypass gastroileal, es una técnica que aúna los beneficios del excelente resultado en pérdida de peso y resolución de comorbilidades del bypass biliopancreático y los beneficios de una mejor absorción de vitaminas y una menor esteatorrea.

Retrasar la cirugía metabólica, conduce a mayores problemas de salud.

Según publicaba la revista Surgical Endoscopy, en un artículos de investigadores de la Universidad de California, las mujeres son más propensas a buscar la cirugía bariátrica que los hombres. Además, en el momento en que los hombres consultan a su médico acerca de la cirugía, son mayores, más obesos y más enfermos que las mujeres.

Los pacientes varones del estudio tenían más problemas de salud y más graves, relacionados con la obesidad que las mujeres. Por ejemplo, los hombres eran más propensos a tener presión arterial alta (69 % contra 55 %), diabetes (36 % vs 29 %) y apnea obstructiva del sueño (72 % contra 46 %). El síndrome metabólico también fue más común entre los hombres (21 % vs 15 %).

Los hombres también se presentan con mayor IMC, casi del 49, mientras que el IMC de las mujeres en promedio es menos de 47. Además, los pacientes varones tenían unos dos años más de edad que los pacientes femeninos y más probabilidades de ser mayores de 50 años.
El 70 % de los pacientes del estudio se sometieron a cirugía de la obesidad, pero sólo el 14 % de ellos eran hombres.

Es importante que los hombres se den cuenta de que la obesidad es una seria amenaza para su salud y su vida, máxime cuando está asociada a diabetes tipo 2 e hiperlipidemia. Un paciente que tiene 30 kg o más por encima de su peso corporal ideal plantea un dilema terapéutico y debe ser enviado a un cirujano.

Es alarmante ver como médicos y endocrinólogos desaconsejan la cirugía bariátrica basándose en conocimientos obsoletos, de hace muchos años, y abocan a los pacientes a un deteriro progresivo de su salud, sin dar una solución eficaz. Desde el empleo de la laproscopia, la cirugía de la obesidad y la diabetes han tenido un desarrollo vertiginoso, siendo muy segura, con mínimas complicaciones y de fácil control a largo plazo. Por regla genral, muchos médicos desconocen estos avances e impiden que muchas personas experimenten la mejoría que supondría la pérdida de su sobrepeso mediante cirugía bariátrica o metabólica. Especialmente curioso es el caso de la diabetes tipo 2. Solo la cirugía metabólica ha sido capaz de cambiar el curso de dicha enfermedad, sin mebargo, la mayoría de los médicos miran a otro lado sin asumir que muchos pacientes podrían revertir la cirugía mediante una intervención de 30 minutos.

El Reino Unido propone la cirugía metabólica para resolver la diabetes en personas con Índice de Masa Corporal superior a 30.

Mientras el Instituto Nacional de Salud del Reino Unido ha propuesto que cualquier persona con diabetes tipo 2 diagnosticada en la última década y un IMC superior a 30 se debe considerar para la cirugía, en nuestro España se sigue anclado en el pasado, mirando a otro lado. En nuestro país la cirugía está siendo aceptada por los profesionales; pero el sistema de salud no se está haciendo responsable del gasto de las intervenciones. Es preferible dudar de la cirugía o ponerse del lado de la oposición de los laboratorios farmacéuticas que asumir un gasto inicial en intervenciones, aunque a largo plazo suponga un ahorro. También hay que decir que la crisis está influyendo y retrasando este proceso.

Según el profesor Mark Baker, del Reino Unido. "La evidencia sugiere que personas que son obesas y han sido diagnosticadas recientemente con diabetes tipo 2 pueden beneficiarse de la cirugía de pérdida de peso. La cirugía mejora el control sobre su diabetes y son menos propensos a tener una enfermedad relacionada con la diabetes. En muchos casos la cirugía puede incluso revertir el diagnóstico. Ahora el planteamiento es indicar la cirugía en diabéticos con un IMC de al menos 30". Esto supondría operar entre 5.000 y 20.000 pacientes al año. De este modo, el sistema de salud ofrecería cirugías de la diabetes para más de un millón de personas en el Reino Unido. Cifras parecidas podrían barajarse en nuestro país cuando se den los primeros pasos en la sanidad pública. La sanidad privada ya está operando los pacientes que solicitan este tipo de intervenciones y están perfectamente estudiados e indicados.

El ahorro en costes de salud amortiza la cirugía en 3 años. Gran parte del dinero que se emplea en el tratamiento de la diabetes se utiliza en  sus complicaciones, como la ceguera, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y amputaciones. La evidencia demuestra que la cirugía bariátrica ayuda a los pacientes a controlar su diabetes y, en muchos casos a resolver con eficacia la patología, eliminando medicaciones, pruebas y tratamientos complementarios.

El Dr. Simon Heller de la unidad académica de la diabetes, endocrinología y metabolismo en la Universidad de Sheffield, Reino Unido, dijo a Medscape Medical News. "Esto es algo que realmente, como sociedad, tenemos que pensar, y eso es igual para todos los países del mundo." "Esta es una situación muy difícil con todo tipo de intereses creados", dijo. "La industria farmacéutica, por ejemplo, probablemente no quiere ver que la cirugía se acepte ampliamente, debido a que los carísimos medicamentos [de obesidad y diabetes] que han desarrollado son, sin duda, más caro que la cirugía bariátrica."

Cirugía de la diabetes tipo 2: un nuevo concepto del que todos los médicos debemos ser participes.

La revista del Ilustre Colegio de Médicos de Zaragoza publicó este artículo en mayo de 2014 para fomentar el conocimiento de la cirugía de la diabetes, cirugía metabólica.

 

También el 15 de mayo de 2014  en el salón de actos Ramón y Cajal del Ilustre Colegio de Médicos de Zaragoza se celebró una jornada con ponencias de expertos. Podéis ver la introducción al "Concepto de cirugía de la diabetes tipo 2" del Dr. Resa en:

 

http://youtu.be/aajU_OOkoC8

http://youtu.be/5_RbBvnNNOs

 

En España, la posibilidad de utilizar la cirugía gastrointestinal como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está cobrando cada vez mayor interés. Sin embargo, ante la ausencia de consensos bien establecidos donde esta opción figurase en los algoritmos de tratamiento, se generó un inusitado interés entre algunos colectivos profesionales por posicionar a la cirugía metabólica como un procedimiento universal útil en un gran número de pacientes diabéticos. Por ello, a principios del año 2013, representantes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española de la Diabetes, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas, firmaron un documento de posicionamiento que reflejase con claridad las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la DM2 en nuestro entorno, así como los criterios de valoración de resultados. Hay que agradecer el enorme esfuerzo que las sociedades médicas han realizado para la elaboración del documento de consenso, aportando todos sus conocimientos y  experiencia en el manejo de la diabetes.

Desde Zaragoza, el Dr. Joaquín Resa, vocal de enfermedades y cirugía metabólica de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas, fue pionero en impulsar dicho documento, buscando los apoyos de los endocrinólogos que pusieran en marcha el proyecto. Era necesario dar cobertura, y a su vez control, a este nuevo campo de la cirugía. Una vez llegado a un acuerdo con las especialidades médicas, ha elaborado una base de datos nacional para recoger la experiencia de los cirujanos que practican este tipo de intervenciones en nuestro país y es su propósito difundir el conocimiento de este nuevo tratamiento de la diabetes tipo 2 entre el mayor número de compañeros posible, de modo que la cirugía metabólica no sea algo extraño al saber médico y todos seamos partícipes del éxito en el tratamiento de los pacientes.

Por estas razones recogemos esta entrevista y la tarde del 15 de mayo en el salón de actos Ramón y Cajal del Ilustre Colegio de Médicos de Zaragoza (Ruiseñores) se celebróuna jornada con ponentes expertos en el tema. Creemos oportuna la presencia de el mayor número de compañeros posible ya que son muchas especialidades las implicadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones: endocrinólogos, internistas, médicos de familia, cardiólogos, oftalmólogos, nefrólogos, cirujanos generales y vasculares, etc.

¿Qué es la cirugía metabólica? Dr. Resa.

La cirugía metabólica es aquella que actuando sobre el aparato digestivo produce cambios metabólicos con los que se obtiene beneficios de salud, mejorando o eliminando la diabetes, la dislipemia, la hipertensión arterial, etc, etc, todo ello para evitar el riesgo cardiovascular, el riesgo de sufrir un infarto cardiaco y cerebral y las lesiones que la diabetes produce en la retina, los riñones, los nervios etc. Por tanto, este nuevo concepto, principalmente, está encaminado a tratar la diabetes tipo 2.

¿Cómo surge ese concepto de cirugía metabólica?

Es conocido desde hace muchos años, que los pacientes obesos mórbidos al operarse mejoran las patologías asociadas a su obesidad, entre ellas y muy espectacularmente la diabetes tipo 2. Es tal la mejoría, que los investigadores, las sociedades científicas y médicas han propuesto poder operar pacientes diabéticos tipo 2 no obesos mórbidos. Han bajado el listón de peso para poder indicar la cirugía bariátrica en este grupo de pacientes con diabetes tipo 2.

¿Cómo habéis contribuido al desarrollo de este nuevo concepto de cirugía de la diabetes?

Primero adaptando las operaciones a las necesidades de los pacientes, segundo compartiendo las estadísticas con la comunidad científica y tercero proponiendo y desarrollando un documento de posicionamiento entre varias sociedades científicas para regular la cirugía de la diabetes. Con este documento los endocrinólogos han aceptado la cirugía metabólica como beneficiosa y la han introducido sus esquema de tratamiento.

¿Entonces, actualmente, a quien se puede indicar estas operaciones?

Esto debe quedar muy claro: La indicación es para pacientes con diabetes tipo 2 y un cierto sobrepeso o una cierta obesidad, que corresponde a más de 15 kg sobre su peso ideal. Hay que hacer hincapié, en que esta cirugía no está indicada en diabetes tipo 1, ni pacientes delgados. Además, la indicación la realizará un grupo de multidisciplinar, donde los médicos, endocrinólogos e internistas tienen mucho que decir, ya que deben definir que la diabetes está mal controlada mediante tratamiento médico y la cirugía va a aportar mejor control, considerando como objetivo, la resolución.

¿Todo el mundo puede realizar este tipo de intervención?

Las sociedades médicas y quirúrgicas son claras: este tipo de cirugía lo deben hacer cirujanos expertos en cirugía de bariátrica, con larga experiencia en cirugía de la obesidad. La Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad controla la formación y la acreditación de estos cirujanos, no de un modo restrictivo sino más bien por seguridad y para que esta cirugía se expanda poco a poco con resultados favorables.

Si la diabetes tipo 2 con sobrepeso puede resolverse mediante cirugía metabólica ¿por qué algunos médicos no apoyan este tratamiento?

Porque desconocen que la cirugía de la diabetes, la cirugía metabólica, existe y ese desconocimiento les hace desconfiar.

Muchas veces, los cirujanos bariátricos nos preguntamos ¿cómo es posible que una cirugía con resultados tan espectaculares esté llegando tan lentamente a los pacientes? La resolución de la diabetes tipo 2 es un tema muy conocido y comprobado en la cirugía bariátrica y metabólica. Los pacientes dejan todo tipo de medicación, incluida la insulina en un porcentaje muy elevado, más con unas técnicas que con otras. Cuando la técnica es malabsortiba, como el bypass biliopancreático o bypass gastroileal, puede superar el 90% de resolución. Esto es una realidad. Sin embargo, cuando un paciente que tiene esta información acude a su médico para solicitarle consejo,  es frecuente que su doctor le diga que desconoce que esto pueda ser así, o lo que es peor, que esta cirugía no existe, que es mentira y que la diabetes no se puede "curar". Esta respuesta es frecuente y está relacionada con nuestra incapacidad transmitir nuestros conocimientos a todos y cada uno de nuestros compañeros. Necesitamos más tiempo y más medios para formar a doctores de muy diversas especialidades y situaciones geográficas. También debemos infundir la confianza respecto a las posibilidades, que todos juntos tenemos, de aproximarnos a una solución de la diabetes tipo 2, de cambiar el curso de una enfermedad crónica.

Nos cuesta admitir que se "cure" una enfermedad que consideramos crónica. Es un problema utilizar el término "cura". Por eso se prefiere el término  "resuelve" y por eso se ha definido lo que significa "resuelve": Normalizar la glucemia y la hemoglobina glicosilada, dejando la medicación. Cuando firmamos el documento de posicionamiento entre los miembros de las juntas directivas de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas (SECO), los cirujanos nos llevamos una grata sorpresa: los endocrinólogos no pretendían que "curásemos" a los pacientes, solo con que los mejorásemos y los pudieran controlarlos mejor era suficiente. Esto aun nos da más cancha. Tenemos más posibilidades de indicación y abre un campo muy importante de colaboración entre nuestras especialidades. Debemos pensar que los que firmaron ese documento, son personas abiertas, estudiosas y las cabezas de sus sociedades. Otros médicos son contrarios a la idea. Algunos temen perder pacientes, cuando lo que realmente sucede es lo contrario: ganan pacientes. Ganan pacientes a los cuales pueden hacer un seguimiento indefinido, estando dichos pacientes más sanos y felices para el resto de su vida. Resolver la diabetes de sus pacientes, proporciona un prestigio superior a los endocrinólogos, internistas o médicos en general, que son capaces de colaborar con un cirujano metabólico.

En 1995, un cirujano norteamericano, Pories, ya escribió un artículo que decía algo así: "¿quién lo iba a pensar? Una operación prueba ser la terapia más efectiva para la diabetes méllitus del adulto". (Pories: “Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus”. Ann Surg 1995; 222:  339-352.). Esto lo conocemos hace muchos años los cirujanos. Es una lucha titánica la que tenemos con otras especialidades para que lo asimilen. Tal es la situación que desde el años 2007, gracias a la habilidad de Rubino, un cirujano italiano formado en EEUU, los cirujanos han entrado en la política de las sociedades mundiales, entre ellas en la Federación Internacional de la Diabetes (IDF), con el fin de tener voz científica y social. Lo mismo hemos querido hacer en España los cirujanos de SECO.

En el años 2007, después de volver de dar Conferencias en el Congreso Latinoamericano de Cirugía de la Obesidad, donde este tema estaba estallando y ya no se podía parar, acudí a hablar con un prestigioso  endocrinólogo de la Facultad de Medicina de Zaragoza para pedirle consejo. Yo tenía una convulsión interna: ¿Cómo si yo puedo aplicar un tratamiento que resuelve la diabetes y todo el síndrome metabólico, no voy a aplicarlo? y si lo aplico ¿Cómo vamos a seleccionar a tantos pacientes en una sanidad pública que no puede asumir determinados gastos en un momento concreto? Yo tenía un dilema ético y así se lo manifesté al endocrinólogo. Él, entusiasmado, me contestó: "No es un dilema ético, es científico ¿qué técnica vamos aplicar? A estos pacientes hay que operarlos". Y continuó:  "por lo menos a los que han sufrido un infarto".  Entonces me enseñó unas diapositivas en las que demostraba como las expectativas de vida se minimizaban para los infartados con DMT2 y añadió: "Esto los médicos no  hemos podido  disminuirlo jamás, la evolución fatal sigue siendo la misma desde hace muchísimo tiempo".  Esto fija nuestro objetivo: disminuir el riesgo cardiometabólico, evitar infartos cardiacos, cerebrales, amputaciones de extremidades inferiores, cegueras, insuficiencia renales, impotencia, etc. ¿Cómo no vamos a esforzarnos por ello? ¿Cómo no vamos a aplicar una cirugía, que por el momento, es el único tratamiento que resuelve la diabetes tipo 2?

En Aragón tratamos de que esta cirugía se hiciera en la sanidad pública. Hicimos alguna aprueba; pero cuestiones económicas no han dejado crecer las indicaciones. La primera paciente que operé con indicación de cirugía de la diabetes, sin obesidad mórbida, la hice en el Hospital Royo Villanova y seguramente es la primera de España. Al no poder desarrollarnos en la sanidad pública tuve que aplicar el tratamiento en la sanidad privada; pero sigo luchando por fomentar este tipo de cirugía desde la vocalía de enfermedades y cirugía metabólica de SECO y desde mi propia persona siempre que puedo.

Esto es una lucha humana muy superior que el mero hecho de tener casos y estadísticas. Hay infinidad de artículos y experiencias que apoyan este tratamiento y entre todo, el propio posicionamiento de la IDF. Tenemos infinidad de datos que podríamos  ofrecer.  Los cirujanos estamos cansados de discutir cuestiones que algunos endocrinólogos aun no han asumido. El año pasado, yo estaba moderando una mesa de cirugía metabólica en el congreso SECO-SEEDO.  En un momento determinado un endocrinólogo empezó a criticar a un cirujano muy importante. Las críticas se estaban intensificando. El cirujano le dijo: "¿Usted ha hecho que alguno de sus pacientes dejase su medicación contra la diabetes? ¿Lo ha conseguido en uno solo?  Yo en cientos".

Este es un tema muy importante que la sociedad no se ha tomado en serio. Me gustaría que entres en www.doctorres.es y al final de la página piques en mi Facebook o en el canal de YouTuve. Puedes ver la noticia de la TV del día mundial de la diabetes y varios testimonios. Te recomiendo que escuches como mínimo el de Félix Rueda. Real como la vida misma. Esto no tiene truco como las estadísticas. Esto son vivencias humanas. Cuando has sentido y has interiorizado una experiencia como estas adquieres un compromiso, adquieres la obligación de ofrecer el mismo tratamiento a otras personas. No te puedes parar. Debes tratar de mejorar la terapéutica que tenias, la que tienes y la que tendrás.

Día mundial de la diabetes 14/11/2013.

POSICIONAMIENTO DE LAS SOCIEDADES SECO-SEEN-SEEDO-SED SOBRE LA CIRUGÍA METABÓLICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO-2

 

Definición

 La cirugía metabólica consiste en la aplicación de los procedimientos quirúrgicos encaminados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y de los factores de riesgo cardiometabólicos susceptibles de mejoría.

 

Indicaciones

1.- La cirugía metabólica está indicada en pacientes con obesidad (IMC ≥ 35 kg/m²), especialmente si la diabetes o sus comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico (nivel de evidencia B).

 

2.- Aunque no recomendamos de manera indiscriminada la cirugía metabólica en DM2 con  IMC 30-35 kg/m², debido a insuficientes datos a largo plazo sobre reducción de morbi-mortalidad cardiovascular y/o disminución de complicaciones microvasculares (nivel de evidencia E), se puede plantear su aplicación en ciertas situaciones.

 

2.1.- Analizando la experiencia positiva de algunas series de casos y ensayos clínicos pequeños a corto y medio plazo en la mejoría del control glucémico y de las comorbilidades asociadas, consideramos que podrían ser candidatos a cirugía metabólica los pacientes con DM2 e IMC 30-35 kg/m² que cumplan los siguientes requisitos:

 

·         Pacientes en los que, habiendo sido evaluados por un endocrinólogo en el contexto de un equipo interdisciplinar, se haya descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2 (diabetes tipo 1, LADA, MODY…)

 

·         Que muestren un deterioro progresivo del control glucémico (HbA1c > 7,5 %) a pesar del tratamiento convencional optimizado y en los que, especialmente, coexistan otras comorbilidades mayores no controladas adecuadamente (dislipemia aterogénica, HTA, apneas obstructivas del sueño).

 

2.2.-La inclusión de pacientes fuera de estos criterios debe formar parte de protocolos de investigación bien diseñados y controlados, confrontados a tratamientos convencionales basados en cambios del estilo de vida y tratamiento farmacológico habitual.

 

3.-Conviene señalar que las tasas de remisión son menores cuando el diagnóstico de la diabetes supera los 10 años, el paciente sigue tratamiento con insulina y existe evidencia de escasa reserva pancreática.

 

Criterios de remisión

Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados tras la cirugía metabólica.

 

En cualquier caso la cirugía debe contribuir en la totalidad de los casos a conseguir alcanzar las metas mínimas de buen grado control metabólico (con/sin tratamiento activo coadyuvante): HbA1c < 7 %, cLDL < 100 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL, cHDL > 40 mg/dL (hombres) y > 50 mg/dL (mujeres), así como de PA < 140/80 mm Hg.

 

Los criterios de remisión de la DM2 propuestos en este posicionamiento son los mismos que los establecidos por consenso por un grupo de expertos endocrinólogos, cirujanos bariátricos, onco-hematólogos, y educadores en diabetes (Buse et al, 2009).

 

 

Remisión parcial	HbA1c no diagnóstica de DM (< 6.5%). Glucosa basal 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l). Ausencia de tratamiento farmacológico. Al menos un año de duración.
Remisión completa	HbA1c “normal” (< 6%). Glucosa basal < 100 mg/dl (< 5.6 mmol/l). Ausencia de tratamiento farmacológico. Al menos un año de duración.
Remisión prolongada	Al menos 5 años de remisión.
Mejoría                              HbA1c < 7 %, con tratamiento farmacológico

 

Técnicas quirúrgicas

La cirugía metabólica debe ser realizada por un cirujano bariátrico experto (según criterios de competencia aceptados por SECO), cuya técnica quirúrgica comporte una mortalidad < 1 %, una morbilidad < 10 % y un índice de reintervenciones < 2 % anual.

 

La cirugía metabólica debe basarse en técnicas ya conocidas, pudiendo adaptarse a las nuevas condiciones de peso y control metabólico que necesite el paciente. Los procedimientos novedosos deben formar parte únicamente de ensayos clínicos estructurados.

 

La cirugía metabólica debe realizarse en el contexto de una colaboración interdisciplinar que agrupe, con los cirujanos bariátricos, a otros especialistas con los que compartir experiencias y resultados: endocrinólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas, radiólogos, investigadores básicos y clínicos, etc.

 

 

Consideraciones finales

Las sociedades científicas firmantes del presente documento consideran la necesidad de valorar la incorporación progresiva y racional de la cirugía metabólica como un tratamiento alternativo eficaz en los algoritmos de tratamiento escalonado de la DM2.

 

Bibliografía

·         American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013 (Position Statement). Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): S11-66.

·         Buse JB, Caprio S, Cefalu WT et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009;32:2133-5.

·         Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: 628–42.

·         Lecube A, Burguera B, Rubio MA; Grupo de Trabajo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GOSEEN). Breaking therapeutic inertia: should metabolic surgery be considered one more option for the treatment of type 2 diabetes mellitus? Endocrinol Nutr 2012;59:281-3.