Nacimiento del concepto de cirugía de la diabetes tipo 2.

Desde hace muchos años, se venía experimentando que muchísimos pacientes con diabetes tipo 2 obesos mórbidos al ser operados resolvían su problema de sobrepeso y solucionaban su diabetes dejando toda su medicación, incluida la insulina. Tanto es así que en 1995 un cirujano norteamericano, el doctor Pories, con 15 años de seguimiento de este tipo de pacientes tituló uno de sus artículos: “¿Quién lo iba a pensar? Una operación prueba ser la terapia más efectiva en el adulto con diabetes méllitus”. En aquél momento, realizando un bypass gástrico que llamaron de Greenville, el 82,9 % de sus pacientes con diabetes tipo 2 consiguieron el control de sus glucemia. En caso de padecer intolerancia a la glucosa el control de la glucemia aún era superior, del 98,7 %. En el año 1982 ya se había sorprendido al apreciar las “curaciones” de diabéticos operados por obesidad mórbida mediante un su bypass gástrico; pero lo más sorprendente fue ver como el 83% seguían sin tomar medicación para la diabetes después de 14 años. Ninguna terapia había conseguido un resultado tan duradero y completo. Además, del grupo de pacientes operados solo 1% moría al año, mientras que el de no operados alcanzaba el 4.5 %. Estos hallazgos le llevaron a afirmar que la diabetes no es una enfermedad crónica de larga evolución sin tratamiento eficaz y como consecuencia los pacientes debían operarse lo más pronto posible. Similares resultados obteníamos cirujanos de todas las partes del mundo, dando por hecho que muchos pacientes se curarían al perder peso. Sin embargo, la observación más detenida de la evolución de los análisis de azúcar en sangre intrigó a los científicos al ver que la resolución de la diabetes se producía muy temprano, mucho antes de adelgazar. El descenso del azúcar y las necesidades de insulina se manifestaban en el postoperatorio inmediato, estando el paciente todavía en el hospital. A raíz de estos hallazgos, y puesto que en la cirugía del bypass se actúa sobre el intestino, en 1998, el doctor Hickey, compañero de Proles, publica un artículo en Annals of Surgery con este título tan sugerente: “Un nuevo paradigma para la diabetes méllitus tipo 2. ¿Podría ser esta una enfermedad del intestino?”. En esta ocasión, comparan los resultados de varios parámetros implicados en la diabetes entre pacientes tratados mediante bypass gástrico y un grupo control no operados. En todos los casos el resultado es mejor, como se puede ver en la gráfica, para los sometidos a la cirugía y lo que es más interesante y enigmático, la respuesta, la mejoría de la diabetes se produce inmediatamente a la intervención, sin apenas haber adelgazamiento. Por lo tanto, el adelgazamiento no explica por completo el control de la glucemia, ya que se da una rápida normalización, antes de adelgazar significativamente y además, algunos pacientes permanecen obesos; pero su diabetes está controlada. Para Hickey existen dos mecanismos que expliquen este fenómeno: Primero la disminución de la ingesta, segundo la exclusión del antro, duodeno y principio del yeyuno, donde debe existir una actividad endocrina no aclarada facilita la mejoría de la diabetes sin necesidad de adelgazar. La secuencia podría ser la siguiente: La diabetes pasa a ser una enfermedad intestinal ya que al existir una sobreestimulación del intestino por comida, este induce a las células beta pancreáticas a producir insulina en exceso (hiperinsulinemia) y esta sobreproducción de insulina ocasiona periféricamente una resistencia a la insulina. El planteamiento seguramente no es correcto; pero de cualquier modo, debe existir un mecanismo hormonal que desde el intestino está influyendo en la producción de diabetes y en la resolución postoperatoria. Las publicaciones a favor de la resolución de la diabetes en pacientes obesos operados se suceden constantemente. En 1999, Sjostrom publica resultados del prestigioso estudio sueco SOS (Swedish obese subjects), demostrando que la cirugía de la obesidad es superior al tratamiento médico para controlar la diabetes, la hipertensión y la dislipemia en pacientes obesos. En 2003, Torgerson, haciendo una revisión del estudio SOS insiste en que a 10 años de seguimiento la cirugía sigue superando al tratamiento médico. Ese mismo año, Sugerman, un cirujano bariátrico clásico de los Estados Unidos, muestra una permanencia de remisión del 86% de diabetes a los 7 años de la cirugía y Schauer obtiene remisión del 83% y una mejoría del 17% de la diabetes en pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux advirtiendo además que la respuesta es mayor en los pacientes operados de menor tiempo de evolución, cuando el páncreas está más sano. Un año antes Dixon había publicado una remisión del 64%, con mejoría del 26% y 4 años sin progresión en pacientes tratados mediante banda gástrica. Al parecer los resultados son mejores cuando existe un bypass que cuando se trata de una técnica meramente restrictiva, cuyo único mecanismo de acción es impedir comer.

Primeras noticias de una cirugía que mejore la diabetes.

Desde hace muchos años, los cirujanos conocían que la diabetes mejoraba después de la cirugía gástrica. Sin identificar con exactitud si la diabetes era de tipo 1 ó tipo 2 como ahora conocemos, al realizar determinadas operaciones, como efecto secundario, la glucemia de los pacientes en tratamiento por padecer diabetes méllitus mejoraba. Friedman en el año 1955 ya describió como la diabetes méllitus mejoraba con la gastrectomía subtotal. Por regla general, los pacientes sometidos a una resección gástrica suelen adelgazar, lo que supondría una disminución de la resistencia a la insulina y una mejoría de su diabetes. Sin embargo, en aquellas fechas y siendo tratados los pacientes por padecer cáncer gástrico o úlcera gastroduodenal no debía haber muchos obesos, lo que habla a favor de la existencia de algún otro mecanismo de curación además del adelgazamiento y que también actúa sobre pacientes no obesos. De cualquier modo, las gastrectomías por ulcus fueron la base de la cirugía de la obesidad. Con mejores conocimientos sobre la fisiología endocrina del páncreas, Forgacs en el año 1973 demostró que la tolerancia a la glucosa mejoraba en los diabéticos tras la gastrectomía.