La declaración conjunta de ADA / AHA incluye recomendaciones para la cirugía de la diabetes tipo 2

La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Americana del Corazón han lanzado una declaración científica revisada conjunta para esbozar las mejores prácticas para reducir el riesgo cardiovascular en adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La declaración ha sido publicada en ambas revistas Diabetes Care y Circulation. La declaración, "Actualización sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en adultos con diabetes mellitus tipo 2 a la luz de la evidencia reciente: Una Declaración Científica de la American Heart Association y la American Diabetes Association", incluye recomendaciones sobre opciones quirúrgicas para la pérdida de peso.

La declaración reconoce que la cirugía bariátrica "es el tratamiento más eficaz para la consecución de la pérdida de peso significativa y duradera en pacientes con obesidad severa," y que la cirugía bariátrica / metabólica se acepta cada vez más para conseguir el resultado de remisión de la DMT2. De hecho, tanto la Federación Internacional de Diabetes (2011) y la AHA / ACC / (2014) recomiendan que los adultos con IMC> 30 ó > 35, respectivamente, con diabetes mellitus tipo 2 se debe considerar para su remisión a un cirujano bariátrico.

La declaración evalúa mediante un meta-análisis los datos disponibles para la cirugía bariátrica incluyendo 136 estudios. Los resultados de pérdida de peso después de  > 22.000 procedimientos bariátricos, fueron una pérdida de peso media global de más de 61,2% para los pacientes que se sometieron a la banda gástrica, 61,6% para los que tenían bypass gástrico, 68.2 % para los pacientes con gastroplastia y 70,1% para los pacientes con derivación biliopancreática o switch duodenal, o sus variantes.

La declaración también muestra que múltiples estudios observacionales han demostrado una mejora significativa y sostenida de la glucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Un meta-análisis con la participación de 19 estudios y 4.070 pacientes reportó una tasa global de resolución de la diabetes tipo 2 del 78% después de la cirugía bariátrica, definida como convertirse en no diabéticos con A1c normal sin medicamentos.

Unos pocos estudios, en su mayoría retrospectivos han evaluado el efecto de la cirugía metabólica en la progresión de la enfermedad microvascular tales como la retinopatía, nefropatía y neuropatía en la diabetes mellitus tipo 2. Los resultados sugieren un cambio potencial en la reducción o el desarrollo de la nefropatía después de la cirugía bariátrica. La reversión de las lesiones en la retina son en muchas ocasiones expectaculares.

Una de las principales preocupaciones en relación con la cirugía bariátrica es la seguridad y la complicación de la cirugía bariátrica y si los beneficios potenciales superan los riesgos quirúrgicos. Un meta-análisis de los datos de mortalidad publicados después de la cirugía bariátrica informó que la mortalidad global postoperatoria en los 30 primeros días es del 0,28% (n = 84.931) y la mortalidad total de 30 días a 2 años de 0,35% (n = 19.928).

Las tasas de morbilidad perioperatoria inmediata y a largo plazo para la cirugía bariátrica son más bajos de lo que cabría esperar para esta población con comorbilidades tratada médicamente.

"La cirugía bariátrica puede revertir o mejorar muchos procesos de enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo diabetes mellitus tipo 2", señala el documento. "En la actualidad existe evidencia que apoya la disminución de las enfermedades cardiovasculares a corto y medio plazo... La cirugía bariátrica puede ser especialmente adecuado para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad grave (BMI≥35kg / m2), porque estos pacientes pueden beneficiarse de la mejora de la obesidad y mejora significativamente el control glucémico en comparación con el tratamiento médico solo. En conjunto, estos datos ponen de relieve cómo la cirugía bariátrica consigue pérdida de peso, mejora de A1c, y mejora de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular".

La ruptura del reloj circadiano hepático causa diabetes, obesidad e incluso cáncer.

Los investigadores creen que romper el ritmo de los relojes circadianos es una de las razones por la que los trabajadores por turnos experimentan mayores incidencias de diabetes tipo 2, obesidad y cáncer. El reloj circadiano principal del cuerpo, que regula el sueño y la alimentación, se encuentra en el cerebro. Pero otros tejidos del cuerpo también tienen relojes circadianos, incluyendo el hígado, que regula los niveles de glucosa en sangre. 

Cada uno de los relojes circadianos del cuerpo opera en su propio horario para realizar sus funciones necesarias. El reloj circadiano del cerebro, por ejemplo, se establece por la luz y lleva a la gente a despertar en la mañana y dormir cuando está oscuro. Lo ideal sería que todos los relojes del cuerpo trabajaran en sus horarios correctos. Pero cualquier persona sabe que trabajar fuera de las horas normales puede causar que uno de los relojes circadianos pueda salir de sincronía y perturbe el sueño y los patrones de alimentación. 

Numerosos estudios han encontrado que los trabajadores por turnos experimentan mayores incidentes de la obesidad, la diabetes y otros trastornos metabólicos. El riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y cáncer también es mayor entre esos trabajadores. En 2007, un subcomité Organización Mundial de la Salud declaró que el trabajo por turnos es probablemente carcinógeno. 

El reloj circadiano del hígado se fija por la ingesta de alimentos. Cuando la gente duerme, el reloj ayuda a mantener un nivel constante de glucosa en la sangre; pero hace un pico justo antes de que despierten. Cuando el reloj hepático se desincroniza del cerebro, puede contribuir a desarrollar enfermedades metabólicas.

Por eso el Dr. Resa recomienda tener una regularidad en los horarios para la ingesta, los descansos y el sueño. Debemos tratar de impedir la ingesta desordenada, con picoteos inoportunos o nocturnos. Mantener un horario de sueño adecuado, próximo a las 8 horas y similar a lo largo de la semana. La ingesta debe ser moderada y en tiempos marcados a lo largo del día: desayuno. almuerzo mínimo, comida, merienda mínima y cena.

La dieta mediterránea, el aceite de oliva y frutos secos pueden ayudar a revertir el síndrome metabólico.

El Gobierno de Aragón, a través de la Consejería de Agricultura, quiso dejar bien claro su apoyo a los diabéticos en la última semana del Día Mundial de la Diabetes, fomentando la dieta mediterránea. La lucha contra la diabetes empieza por la alimentación y evitar la obesidad. Para las personas con síndrome metabólico, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos puede ayudar a revertir o controlar la condición.

Alrededor del 25% de los adultos de todo el mundo tienen síndrome metabólico. Existe dicho síndrome con la presencia de tres o más factores como: sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, niveles bajos de HDL-colesterol, niveles elevados de triglicéridos y concentraciones de azúcar en la sangre que pueden aumentar el riesgo de diabetes, enfermedad cardíaca y muerte.

Investigadores españoles analizaron los datos de PREDIMED, ensayo controlado aleatorio, que incluyó a hombres y mujeres de 55 a 80 años de edad con alto riesgo de enfermedades del corazón. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a una de tres dietas posibles: una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra, una dieta mediterránea suplementada con frutos secos o una dieta baja en grasa como el control. En este análisis secundario, el equipo de investigación analizó los efectos a largo plazo de la dieta mediterránea sobre el síndrome metabólico en 5.801 personas. Casi 64% (3707) de los participantes tenían síndrome metabólico al inicio del estudio.

Después de un período de seguimiento promedio de 4,8 años, los investigadores encontraron que las personas en los dos grupos de dieta mediterránea disminuyeron sus obesidad y glucosa en la sangre y 958 participantes (28,2%) han dejado de cumplirse los criterios de síndrome metabólico.

"En este gran estudio, multicéntrico y aleatorio, con participación de personas con alto riesgo cardiovascular, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra se asoció con un menor aumento de la prevalencia de síndrome metabólico en comparación con el asesoramiento en el seguimiento de una dieta baja en grasa,"escribe el Dr. Jordi Salas-Salvadó, Unidad de Nutrición humana de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universitat Rovira i Virgili y el Hospital Universitari de Sant Joan de Reus, IISPV, Reus, España.

Como el Dr. Resa nos dijo en "Sin ir más lejos", en Aragón Teelvisión, defender la dieta mediterránea es muy fácil porque existen multiples estudios que refieren los veneficios de la dieta mediterránea frente a la de otros paises que consumen más grasas. Es comprensible que un cambio de dieta hacia el consumo de productos típicos de dieta mediterránea, como el aceite de oliva, proteja del síndrome metabólico. Sin embargo, no debemos olvidar el volumen de productos que tomemos. Verduras, tomates, legunbres, aceite de oliva, vino son típicos de la dieta mediterránea y son perfectos cuando se toman; pero lo normal es mezclarlos con carnes más o menos grasas, de cordero y cerdo, que también son mediteráneas. Nuestros antepasados, estubieron muy protegidos por esta dieta, ya que tomaban menos productos grasos. Actualemnte, la abundancia de comida nos impide ser cautos en la ingesta y sin querer comemos más de lo que debemos. Por lo tanto, aunque sigamos una dieta mediterránea, los volúmenes de ingesta excesivos, nos conducen al síndrome metabólico. 

El ejercicio físico de intensidad moderada el ideal contra la diabetes.

El ejercicio físico de intensidad moderada reduce la grasa almacenada alrededor del corazón, en el hígado y el abdomen de las personas con diabetes mellitus tipo 2, incluso en ausencia de cualquier cambio en la dieta.

El ejercicio físico se recomienda para las personas con diabetes, pero sus efectos en los diferentes depósitos de grasa en el cuerpo no estaban claros. Para salir de esta duda, se han evaluado los efectos del ejercicio sobre la acumulación de grasa en órganos específicos y la función cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de cualquier otro estilo de vida o cambios en la dieta. Los pacientes fueron sometidos a exámenes de resonancia magnética antes y después de seis meses de ejercicio de intensidad moderada por un total de entre 3 y 6 horas por semana. Los resultados de la resonancia magnética mostraron que el programa de ejercicios condujo a una disminución significativa en el volumen de grasa en el abdomen, el hígado y alrededor del corazón, todos ellos relacionados previamente con un mayor riesgo cardiovascular.

Los hallazgos apuntan a un papel importante de la imagen en la identificación de un tratamiento adecuado para los pacientes con diabetes tipo 2, que la Organización Mundial de la Salud sitúa como la séptima causa de muerte en el mundo en 2030.

En este sentido, una radióloga del equipo del Dr. Resa ha realizado correlaciones de imagen ecográficas con imágenes intraoperatorias. Es un hallazgo general que los pacientes con diabetes presenten mayores depósitos de grasa intraabdominal, sobre todo en epiplon e hígado, que  de grasa periférica. Si en el obeso mórbido existe una correlación entre el panículo adiposo del tejido celular subcutáneo y el epiplon, en el diabético se dan un epiplon muy grueso con subcutáneo normal o delgado. Igualmente sucede con el hígado. También, la medida de la carótida nos da idea del alto riesgo cardiometabólico de los pacientes diabéticos. Los métodos de imagen están ofreciéndonos más posibilidades de control evolutivo en el paciente con síndrome metabólico, especialmente diabéticos tipo 2.

El bypass produce la remisión del síndrome metabólico.

El bypass gástrico laparoscópico en los pacientes obesos es un procedimiento seguro que reduce un porcentaje significativo y sostenido del exceso peso, lo cual que predice una alta tasa de remisión del síndrome metabólico y permite la interrupción de la terapia con medicamentos, según un artículo publicado en la revista Diabetología y Síndrome Metabólico.

Se ha demostrado que el bypass con un asa biliopancreática de 200 cm en pacientes obesos se asocia con una alta tasa de remisión de la diabetes y mejora del control metabólico. El estudio evaluó el peso corporal, índice de masa corporal, porcentaje de exceso de IMC perdido, glucosa en ayunas, presión arterial y el perfil lipídico hasta 36 meses después de la cirugía. Los pacientes fueron seleccionados de la base de datos prospectiva de pacientes referidos para cirugía bariátrica en el servicio de cirugía del Centro Hospitalario de Entre Douro e Vouga, Portugal.  La base de datos incluyó 696 pacientes que se sometieron a bypass gástrico laparoscópico, de los cuales 153 pacientes cumplieron con los criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico y se sometieron a LRYGB para el tratamiento primario de la obesidad.  Las características de los pacientes en el momento de la cirugía fuero: 84,3% de mujeres (n = 129), una media de edad de 48,5 ± 0,7 años y un IMC medio de 44,3 ± 0,5. Todos los pacientes cumplieron con al menos tres criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico con el 66,0% (n = 101) que toman medicamentos anti-diabéticos, el 78,4% (n = 120) se presentaron con hipertensión y el 44,3% (n = 66) dislipidemia.

Después de la cirugía, e IMC se redujo a 32,7 ± 0,4 a los seis meses, alcanzando su máximo a los 12 meses (30,8 ± 0,4). El porcentaje de exceso de IMC perdido aumentó después de la cirugía de 63,5 ± 1,5% a los seis meses, a 73,4 ± 1,7% a los 12 meses. También hubo una mejora significativa de todos los parámetros analíticos de la glucosa en ayunas, presión arterial sistólica y diastólica, y triglicéridos, así como un aumento en los niveles de HDL-colesterol, que se utiliza en el diagnóstico de síndrome metabólico. 

Además, la tasa de abandono de los medicamentos de uso a los 36 meses después de la cirugía fue de 51,2% para los anti-diabéticos, el 44,6% de los anti-hipertensivos y 64,3% para los medicamentos anti-dislipémicos.

El número de pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de la EM se redujo gradualmente y de manera significativa después de la cirugía de bypass gástrico, la tasa de remisión de la EM fue del 32,7% (n = 103) a los seis meses, el 69,7% (n = 43) a los 12 meses. La prevalencia del síndrome metabólico en nuestra población de pacientes sometidos a la cirugía bariátrica fue del 22% antes de la cirugía y se redujo a 4.4% 36 meses después de bypass gástrico.

Los cirujanos seguimos dándole vueltas a este tema constantemente y los endocrinólogos, internistas y médicos en general siguen presentando cierta oposición a la cirugía. Hace muchos años, los cirujanos hemos demostrado que el mejor tratamiento para el síndrome metabólico, o simplemente la diabetes tipo 2 junto a la obesidad, es la cirugía bariátrica o metabólica. En 1995 ya se publicó el primer trabajo, con resultados de pacientes tratados hacía más 14 años, en el que se planteaba que la cirugía de la obesidad era el mejor tratamiento para la diabetes, en el propio título del artículo. Un estudio grandioso analizando un conjunto muy importante de artículos (metanálisi) aseguraba la eficacia de la cirugía bariátrica y clasifica como de mejor resultado las técnicas que disminuyen la absorción, como puede ser el bypass gástrico; pero posiciona aun mejor el bypass biliopancreático como el que realizaba el Dr. Resa o el actual bypass gastroileal. En la actualidad el bypass gastroileal, es una técnica que aúna los beneficios del excelente resultado en pérdida de peso y resolución de comorbilidades del bypass biliopancreático y los beneficios de una mejor absorción de vitaminas y una menor esteatorrea.

Retrasar la cirugía metabólica, conduce a mayores problemas de salud.

Según publicaba la revista Surgical Endoscopy, en un artículos de investigadores de la Universidad de California, las mujeres son más propensas a buscar la cirugía bariátrica que los hombres. Además, en el momento en que los hombres consultan a su médico acerca de la cirugía, son mayores, más obesos y más enfermos que las mujeres.

Los pacientes varones del estudio tenían más problemas de salud y más graves, relacionados con la obesidad que las mujeres. Por ejemplo, los hombres eran más propensos a tener presión arterial alta (69 % contra 55 %), diabetes (36 % vs 29 %) y apnea obstructiva del sueño (72 % contra 46 %). El síndrome metabólico también fue más común entre los hombres (21 % vs 15 %).

Los hombres también se presentan con mayor IMC, casi del 49, mientras que el IMC de las mujeres en promedio es menos de 47. Además, los pacientes varones tenían unos dos años más de edad que los pacientes femeninos y más probabilidades de ser mayores de 50 años.
El 70 % de los pacientes del estudio se sometieron a cirugía de la obesidad, pero sólo el 14 % de ellos eran hombres.

Es importante que los hombres se den cuenta de que la obesidad es una seria amenaza para su salud y su vida, máxime cuando está asociada a diabetes tipo 2 e hiperlipidemia. Un paciente que tiene 30 kg o más por encima de su peso corporal ideal plantea un dilema terapéutico y debe ser enviado a un cirujano.

Es alarmante ver como médicos y endocrinólogos desaconsejan la cirugía bariátrica basándose en conocimientos obsoletos, de hace muchos años, y abocan a los pacientes a un deteriro progresivo de su salud, sin dar una solución eficaz. Desde el empleo de la laproscopia, la cirugía de la obesidad y la diabetes han tenido un desarrollo vertiginoso, siendo muy segura, con mínimas complicaciones y de fácil control a largo plazo. Por regla genral, muchos médicos desconocen estos avances e impiden que muchas personas experimenten la mejoría que supondría la pérdida de su sobrepeso mediante cirugía bariátrica o metabólica. Especialmente curioso es el caso de la diabetes tipo 2. Solo la cirugía metabólica ha sido capaz de cambiar el curso de dicha enfermedad, sin mebargo, la mayoría de los médicos miran a otro lado sin asumir que muchos pacientes podrían revertir la cirugía mediante una intervención de 30 minutos.

El Reino Unido propone la cirugía metabólica para resolver la diabetes en personas con Índice de Masa Corporal superior a 30.

Mientras el Instituto Nacional de Salud del Reino Unido ha propuesto que cualquier persona con diabetes tipo 2 diagnosticada en la última década y un IMC superior a 30 se debe considerar para la cirugía, en nuestro España se sigue anclado en el pasado, mirando a otro lado. En nuestro país la cirugía está siendo aceptada por los profesionales; pero el sistema de salud no se está haciendo responsable del gasto de las intervenciones. Es preferible dudar de la cirugía o ponerse del lado de la oposición de los laboratorios farmacéuticas que asumir un gasto inicial en intervenciones, aunque a largo plazo suponga un ahorro. También hay que decir que la crisis está influyendo y retrasando este proceso.

Según el profesor Mark Baker, del Reino Unido. "La evidencia sugiere que personas que son obesas y han sido diagnosticadas recientemente con diabetes tipo 2 pueden beneficiarse de la cirugía de pérdida de peso. La cirugía mejora el control sobre su diabetes y son menos propensos a tener una enfermedad relacionada con la diabetes. En muchos casos la cirugía puede incluso revertir el diagnóstico. Ahora el planteamiento es indicar la cirugía en diabéticos con un IMC de al menos 30". Esto supondría operar entre 5.000 y 20.000 pacientes al año. De este modo, el sistema de salud ofrecería cirugías de la diabetes para más de un millón de personas en el Reino Unido. Cifras parecidas podrían barajarse en nuestro país cuando se den los primeros pasos en la sanidad pública. La sanidad privada ya está operando los pacientes que solicitan este tipo de intervenciones y están perfectamente estudiados e indicados.

El ahorro en costes de salud amortiza la cirugía en 3 años. Gran parte del dinero que se emplea en el tratamiento de la diabetes se utiliza en  sus complicaciones, como la ceguera, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y amputaciones. La evidencia demuestra que la cirugía bariátrica ayuda a los pacientes a controlar su diabetes y, en muchos casos a resolver con eficacia la patología, eliminando medicaciones, pruebas y tratamientos complementarios.

El Dr. Simon Heller de la unidad académica de la diabetes, endocrinología y metabolismo en la Universidad de Sheffield, Reino Unido, dijo a Medscape Medical News. "Esto es algo que realmente, como sociedad, tenemos que pensar, y eso es igual para todos los países del mundo." "Esta es una situación muy difícil con todo tipo de intereses creados", dijo. "La industria farmacéutica, por ejemplo, probablemente no quiere ver que la cirugía se acepte ampliamente, debido a que los carísimos medicamentos [de obesidad y diabetes] que han desarrollado son, sin duda, más caro que la cirugía bariátrica."